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散光矫治:屈光手术成功的重要因素

2013年10月05日 眼科时讯 ⁄ 共 2156字 ⁄ 字号 评论 3 条 ⁄ 阅读 1,009 次

不管是低阶像差,比如近视,远视和散光,还是高阶像差,比如球差,慧差,三叶草和次级散光,均会降低裸眼视觉质量。虽然少量的残余屈光度,比如0.5D,以及轻微高阶像差,比如0.5RMS,是在容许范围之内,但这依然降低了视觉质量。

大部分时候我们采取的屈光梯度是0.25D,对于少部分要求较高的患者,可能会采用0.125D级阶。很多时候我们配眼镜的初衷,可能仅仅是为了夜间驾驶,这时可能会将散光矫正到0.25D以内,残留一些球镜度数,比如-0.5D。我的朋友,Holladay医生经常念叨,理想的屈光状态是平光,没有高阶像差。少量散光和球面像差能增加景深,但前提是裸眼视力和对比敏感度丢失甚少,特别是在中光环境下。

非球面IOL研究显示:即使减少0.20RMS球面像差,就能在中光环境中驾驶面临危险时,缩短反应时间,减少制动距离,从而增加安全性。

矫治目标(Thresholds)

在角膜屈光手术和白内障手术中,当面对患者要求术后减少眼镜依赖时,矫治离焦,散光和高阶像差的目标是备受争议的话题。但是,除非是老视患者需要对增加景深妥协,理想的术后结果是平光,没有高阶像差。
当我对40岁以下还未出现老视的患者施行LAISK或者PRK手术时,我的目标总是平光或者轻微远视,零散光和尽可能低的残余高阶像差,前提是还有足够的调节幅度。

矫治近视和远视等离焦时,我的目标是0.50D以内,散光是在0.01D以内,高阶像差是在0.01RMS。我利用波前引导的准分子技术矫治散光和高阶像差,屈光级阶为0.01D。

屈光性白内障患者

那么,屈光性白内障手术又怎么样呢?面对患者对减少眼镜依赖的渴望,我的散光nomogram开始为0.25D。在美国,我有能诱发+0.2,0,-0.17和-0.27RMS球面像差的人工晶体,因而在治疗高阶像差时有多种选择。

当应用矫治老花的人工晶体时,散光对视觉质量和脱镜的影响更应特别重视。除了框架眼镜,接触镜和角膜屈光手术的经验,大量多焦IOL植入经验告诉我们,即使是0.25D的残余散光均是降低患者满意度的潜在风险。任何高于0.50D的散光均提示我们应考虑增强处理。有一些患者可能会接受更高的残余屈光度,但术后1年患者满意度持续降低,并且影响患者主动向他们的朋友推荐使用高端人工晶体。

对于我来说,在白内障手术中,手术切口是角膜松解的一种方式,取决于切口长度,形状和子午线方向,能矫治0.25D到0.50D的散光。对于白内障患者,我总是倾向残留少量顺规散光,因为随着年龄增加,眼球散光会缓慢向逆规漂移,同时通过眯眼产生的裂隙压迫作用可降低顺规散光。

治疗(Treatment)

我矫治散光开始是在陡峭子午线放置手术切口。随后开始尝试各个方位,现在我能轻松在颞侧,斜方位,上方甚至鼻侧制作切口,这给我的工作带来很多益处,然而,很多医生不习惯任何改变,只喜欢制作水平线切口。

如果手术减低散光能被预测,或者更进一步,用术中像差仪测量晶体去除后的眼球散光,那么治疗方案就能很好制定,要么是角膜缘或者角膜松解切口,或者toric IOL。然而,这依赖于主切口和辅助切口制作后,准确测量整个屈光系统的残余散光,同时,还需要用准确的方法去除自然晶体和和手术导致的角膜散光。

我发现WaveTec ORA能非常好的应用于散光测量,但我也经常改变术前推荐的toric IOL球镜和散光的度数,以及散光的轴向。当利用钻石刀时,我能定制切口长度,光区,深度和松解切口的轴向,这均基于去除晶体时的测量结果,从而增加手术精确性。

当应用飞秒激光时,我会在去除白内障之前制作角膜或角膜缘松解切口,但是我能根据白内障去除之后测量的残余散光,利用钻石刀调整切口。利用这些工具,对25个患者施行手术,96%患者术后达到0.5D的正视效果。当然,散光可能会随时间改变,但是根据我30年施行角膜松解切口的经验,散光会随时间趋向于增加。

基于这些因素,同时考虑眼球散光随年龄增加向逆规漂移,促使我对每一位患者制定个性化治疗方案,以期给他们一生均带来最好的效果。

当条件允许,我更喜欢使用toric IOL治疗1D以上散光。toric IOLs,主切口和辅助切口位置以及松解切口可以组合应用,从而制定更精确,预测性好和个性化的散光矫治方案。我们现在有非常卓越的toric可调节型IOL,诸如博士伦Trulign。但遗憾的是,我们仍然必须等待toric多焦IOL的问世。

当使用这些IOLs时,我的散光矫治nomogram为在8mm光区制作角膜松解切口矫治多达3D的散光。但是,在更高水平的散光,松解切口的准确性将降低,稳定性也下降,这些患者需要用准分子激光进行矫治。

对成功的屈光手术来说,无论是角膜源性还是晶体源性,散光矫治均显得至关重要。我们正在经历一个知识和科技快速扩增的时期。年轻的眼科医师要想在2020年拥有更大的白内障手术量,这就要求综合利用知识,技术和科技的力量,以术后屈光度在0.5D内为术后目标,才能在未来的市场竞争中占得一席之地。

对于眼科医师来说,这同样是一个令人兴奋和具有挑战力的时代。那些拥抱改变的医师,那些在为患者带来可重复和精确的屈光效果方面更专业的医师,将为他们的患者提供更好的手术方案,并最终达到医患均满意的繁荣景象。

注:该文作者为Lindstrom医生。

散光矫治:屈光手术成功的重要因素

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目前有 3 条留言    访客:3 条, 博主:0 条

  1. didida 2013年10月06日 08:21  @回复  Δ1楼 回复

    手术源性散光怎么预测?好像没有交代

  2. liuxiangyang 2013年10月08日 12:29  @回复  Δ2楼 回复

    白内障手术很多时候对散光考虑的不是太多

  3. tian 2014年03月02日 20:44  @回复  Δ3楼 回复

    术中对切口的控制对术后散光也很重要

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